北京醫保基金正進行監管立法嚴格醫保支付管理

來源：藥源網　更新時間：2019/1/15

醫保基金的使用與管理因“沈陽騙保”熱點事件被頻頻關注。1月13日，在市人大代表詢問、政協委員咨詢活動現場上，北京市醫保局黨組書記于學強表示，北京市醫保基金監管立法正在進行中，目前處于前期調研階段，但因情況復雜，年內難以完成。北京市醫保局下一步將通過嚴格醫保支付管理、推進險種互補等多舉措共同規范醫保基金監管。

醫保基金立法正在進行

2018年11月剛剛成立的北京市醫保局已將醫保基金立法提上了日程。對于法規的具體時間表，于學強表示，北京市醫保局作為新成立的部門工作內容和職能都尚待清晰，而醫保自身的報銷標準也需要非常復雜的論證，因此2019年內難以完成。

于學強進一步解釋稱：“目前北京市使用的醫保報銷收費標準都比較老，甚至有許多項目并沒有體現出來，隨著醫耗改革的不斷推進，有很多醫療項目價格也在變化，而我們也會繼續調整封頂線，因此價格與報銷的情況還會有更多調整。”

目前我國的醫保監管領域主要依據國家層面的法律法規，主要包括《社會保險法》、《行政處罰法》、《刑法》等。日前，全國人大常委會出臺了立法解釋，明確騙取醫保基金屬于刑法規定的詐騙公私財物的行為，將欺詐騙保行為納入刑法規制范圍。然而對于執法主體、執法范圍、執法程序等內容尚未明確。

嚴格醫保支付管理

此外，醫保支付的嚴格管理是保障醫保基金安全的另一法門。日前國家醫保局發布的《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，明確將加快推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費國家試點，而北京作為國家試點的重點區域，DRGs的推進情況一直備受關注。

于學強介紹稱，按病種付費目前正在北京模擬運行，這種付費方式對于醫療價格與醫療成本都會產生影響，為保證醫療體系整體地平穩過渡，北京利用按病種付費與其他付費結合的方式，逐漸對價格進行落地，以期覆蓋更多病種。此外，還可以通過深入開展總額預算付費管理、按人頭付費、按病種付費等多種付費方式相結合的復合型付費制度改革。

北京日前開啟的醫耗聯動改革也拉開了規范醫療付費行為的新一輪大幕。北京市衛健委表示，醫耗聯動改革將對1600余項醫療項目價格進行調整，提升體現醫務人員技術勞務價值的項目價格，取消此前不合理的加成費用。

于學強透露，1600余項醫療項目價格調整將在今年中旬實施，之后將啟動第二輪價格改革，預計在此基礎上再調整500項醫療項目價格。通過完善多元復合式醫保支付方式，推進醫療服務和支付方式規范化、精細化管理，不僅可以實現醫療費用和醫療質量雙控制，還可以引導醫療機構規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長。

險種互補提高共濟能力

于學強還表示，基本醫療保險和社會保險合并試點的推進也有助于增強醫保基金的支付能力，降低管理成本，規范醫保體系。

以生育險和大病醫療保險為例，于學強解釋，生育險和大病醫療保險二者具有互補的屬性，當生育率高、生育險使用較為頻繁時，就意味著人口多處于生育年齡段，此時使用大病醫療保險的人口比例會較低，此時不同險種之間的合并互補無疑可以提供醫保的共濟能力。

日前，國務院辦公廳下發了《生育保險和職工基本醫療保險合并實施試點方案》，方案要求，職工生育期間的生育保險待遇不變。各地要確保參保人員相關待遇不降低、基金收支平衡。生育保險經辦管理統一由職工基本醫療保險經辦機構負責。